Бессонные ночные дежурства, резкие перепады физической нагрузки, закрытый коллектив с жесткой иерархией и необходимость постоянного доступа к оружию — армейская среда предъявляет предельные требования к эмоциональной стабильности человека. Для нервной системы с предрасположенностью к аффективным колебаниям подобные условия выступают прямым биологическим триггером. В связи с этим вопросы о том, как оцениваются биполярное расстройство и армия, подлежат ли призыву граждане с диагнозом БАР и как устанавливается причинно-следственная связь заболевания с прохождением службы, требуют строгого медицинского и правового разбора.
Биполярное аффективное расстройство (БАР) относится к группе эндогенных нарушений настроения, при которых фазы болезненного подъема (мания или гипомания) чередуются с тяжелыми депрессивными эпизодами. Непредсказуемость этих перепадов делает несение службы опасным как для самого военнослужащего, так и для окружающих.
Классификация аффективных фаз и клиническая картина
В международных классификациях болезней (DSM-5, МКБ-10, МКБ-11) аффективный спектр разделяется в зависимости от глубины фаз и выраженности функциональных нарушений:
- Биполярное аффективное расстройство 1 типа: протекает с развернутыми маниакальными приступами длительностью от 7 дней. В маниакальной фазе возникают скачка мыслей, психомоторное возбуждение, резкое сокращение сна до 2–3 часов в сутки, потеря критики к поведению и бредовые идеи величия. Последующая депрессивная фаза сопровождается апатией, двигательной заторможенностью и высоким риском суицидальных попыток;
- Биполярное аффективное расстройство 2 типа: манифестирует гипоманиакальными фазами (без психотических симптомов и тотального распада поведения) и затяжными, тяжелыми депрессиями;
- Циклотимическое расстройство (циклотимия): характеризуется регулярными, но менее глубокими колебаниями эмоционального фона, не достигающими уровня клинической мании или большого депрессивного эпизода.
Развитие маниакального эпизода в условиях воинской части ведет к тяжелым последствиям: утрата критики к опасности, импульсивные конфликты с сослуживцами и командирами или неадекватное обращение с оружием создают прямую угрозу жизни подразделения.
Военно-врачебная экспертиза: категории годности в РФ
Освидетельствование призывников и действующих военнослужащих с расстройствами настроения регулируется Положением о военно-врачебной экспертизе (статья 15 Расписания болезней — эндогенные психозы и аффективные расстройства):
- Категория «Д» (не годен к военной службе с исключением с воинского учета): выносится при тяжелых, часто рецидивирующих формах БАР 1 типа, частой смене фаз, наличии психотических симптомов или стойкой утрате трудоспособности;
- Категория «В» (ограниченно годен к военной службе): стандартное экспертное решение для призывников с подтвержденным диагнозом биполярного расстройства 2 типа или при умеренно выраженных аффективных фазах с редкими приступами. Гражданин освобождается от призыва в мирное время и зачисляется в запас;
- Категории годности при циклотимии: при установлении диагноза циклотимии категория годности определяется индивидуально на основе частоты колебаний и данных стационарного обследования, однако наличие подтвержденного аффективного расстройства исключает службу в элитных подразделениях, караулах и на флоте.
Призывная комиссия не ставит психиатрический диагноз на месте. При подозрении на расстройство настроения призывника направляют на обязательное стационарное обследование в психоневрологический диспансер (ПНД) или специализированную психиатрическую больницу для верификации симптомов.
Манифестация заболевания во время службы
Первый эпизод биполярного расстройства чаще всего манифестирует в возрасте от 18 до 25 лет — именно в тот период, на который приходится призыв или начало службы по контракту. До наступления первого острого приступа человек может проходить через продромальную фазу без явных клинических нарушений.
Факторы армейского быта способны спровоцировать острый дебют болезни:
- Хроническая депривация сна: ночные тревоги, наряды и ранние подъемы нарушают баланс циркадных ритмов и метаболизм нейромедиаторов (дофамина, серотонина, норадреналина);
- Экстремальный стресс и травматический опыт: участие в боевых действиях, чрезвычайные происшествия, физические перегрузки и психологическое давление ускоряют наступление мании или депрессии;
- Сенсорная и средовая изоляция: невозможность уединиться и жесткий регламент лишают человека привычных способов восстановления.
Если клинические симптомы развились во время прохождения службы, военнослужащего направляют в госпиталь на военно-врачебную комиссию (ВВК) для проведения процедуры досрочного увольнения (комиссования) по состоянию здоровья.
Установление связи заболевания с военной службой (военная травма)
В мировой практике (включая систему выплат ветеранам VA в США) доказывание причинно-следственной связи между психиатрическим диагнозом и армейской службой опирается на стандарт вероятности («as likely as not» — не менее 50% вероятности того, что условия службы вызвали или усугубили состояние).
В российском правовом поле военно-врачебная комиссия определяет одну из формулировок причинной связи заболевания:
- «Военная травма»: выносится, если манифестация аффективного расстройства или психоза произошла непосредственно в результате ранения, контузии, тяжелого стресса в зоне боевых действий или исполнения обязанностей военной службы;
- «Заболевание получено в период военной службы»: стандартная формулировка, подтверждающая, что клинические проявления расстройства возникли во время армейской службы без прямой связи с боевыми травмами;
- «Заболевание получено до призыва»: выносится, если комиссия установит, что пациент наблюдался у психиатра с аффективными нарушениями еще до отправки в войска, а факт был скрыт при первоначальном освидетельствовании.
Для подтверждения связи требуются медицинские документы из госпиталей, выписки из истории болезни, служебные характеристики от командиров, а также экспертные заключения профильных врачей-психиатров.
Главное
- Клинический диагноз БАР (1 или 2 типа) служит законным медицинским основанием для освобождения от призыва на срочную службу (категории годности «В» или «Д» по Расписанию болезней).
- Служба в армии при аффективных расстройствах сопряжена с риском психотических срывов, потери критики в фазе мании и суицидального поведения в депрессии.
- Подтверждение диагноза проводится исключительно в ходе стационарного обследования в профильном психоневрологическом стационаре по направлению призывной комиссии.
- Дебют расстройства во время службы требует проведения военно-врачебной экспертизы в госпитале, комиссования и юридического оформления причинной связи заболевания с выполнением воинского долга.
